Naam * Datum *
Samenstelling huidig huishouden Sinds
Type huisvesting (bijv. flat) Ben je hier tevreden over?
Huidige partner-relatie sinds Tevreden contact partner — vroeger Tevreden contact partner — nu Beroep/werk partner Als je partner niet (meer) werkt, wat is hiervan de reden?
Is je partner onder behandeling voor klachten/problemen? JaNee Zo ja, welke?
Eerdere vaste relaties
Naam 1 Van — tot
Naam 2 Van — tot
Naam 3 Van — tot
Heb je kinderen?
Kinderen — naam en geboortedatum
Kind 1 — naam Kind 1 — geboortedatum
Kind 2 — naam Kind 2 — geboortedatum
Kind 3 — naam Kind 3 — geboortedatum
Kind 4 — naam Kind 4 — geboortedatum
Tevreden contact kinderen — vroeger Tevreden contact kinderen — nu
In welke gezinssituatie ben je opgegroeid? Hoe zou je de sfeer in je gezin van herkomst beschrijven?
Tevreden contact ouders — vroeger Tevreden contact ouders — nu
Broers en/of zussen (hoeveel + leeftijd) Tevreden contact broers/zussen — vroeger Tevreden contact broers/zussen — nu
Welke contacten in je verdere familie zijn/waren belangrijk voor je?
(Beroeps)opleiding
School/studie 1 Diploma? — Datum JaNee
School/studie 2 Diploma? — Datum JaNee
School/studie 3 Diploma? — Datum JaNee
Hoe is/was het contact met medescholieren/medestudenten?
Wat heb je eerder voor werk gedaan? Wat is je huidige beroep/werk? Als je niet (meer) werkt, wat is hiervan de reden?
Tevreden contacten op werk — vroeger Tevreden contacten op werk — nu
Belangrijkste bezigheden (aankruisen wat van toepassing is)
Betaald werkOnbetaald werkStudieCombinatie studie en werkHuishouden/zorg voor kinderenAnders Indien "Anders", namelijk Toelichting + aantal uur per week per bezigheid
Manieren waarop je je vrije tijd invult (in volgorde van tijd), hoe vaak, alleen of in groepsverband Ga je wel eens uit (café, bioscoop, theater, etc.)? Ben je tevreden met hoe vaak je dat doet?
Wat doe je om gezond te blijven?
Ervaar je lichamelijke beperkingen/klachten? JaNee Zo ja, welke?
Gebruik je medicijnen (welke + dosering)? Ervaar je dat als problematisch?
Hoe vaak ga je naar de huisarts? (per jaar) Tijd besteed per dag aan persoonlijke verzorging (minuten)
Vind je dat voldoende? Hoe vind je dat je omgaat met je lichaamsverzorging? Ben je tevreden over je gewicht? Ben je de laatste tijd afgevallen/aangekomen? Hoeveel kilo?
Eetgedrag
Ik eet regelmatig (minimaal 3 keer per dag) JaNee Ik eet nogal eens te weinig JaNee Ik eet nogal eens te veel JaNee Ik snoep veel JaNee Ik moet vaak overgeven na maaltijden JaNee Ik geef bewust over na maaltijden JaNee Ik heb last van eetbuien JaNee Ik durf verschillende voedingsmiddelen niet te eten JaNee Ik compenseer datgene wat ik heb gegeten (laxeren, sporten, diëten) JaNee Ik ben obsessief bezig met voeding JaNee Ik heb voedingsrituelen (tellen van calorieën, kauwen, etc.) JaNee
Hoe is je concentratievermogen? Hoe is je geheugen? Kun je je goed oriënteren? Hoe is meestal je stemming? Verschil ochtend/avond, drukte, seizoensgebonden? Heb je (last van) dwanghandelingen of -gedachten? Zo ja, welke?
Nachtrust
Ik ga vaak laat naar bed (na 24.00 uur) JaNee Ik ga vaak vroeg naar bed (voor 21.00 uur) JaNee Ik kom vaak laat uit bed JaNee Ervaar je dat als problematisch? JaNee Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?
Rook je? JaNee Zo ja, hoeveel? Ervaar je dat als problematisch?
Drink je koffie? JaNee Zo ja, hoeveel? Ervaar je dat als problematisch?
Gebruik(te) je alcohol? JaNee
Aantal glazen Per dagweek
Zo ja, wat? Ervaar je dat als problematisch?
Gebruik(te) je drugs? JaNee Zo ja, hoe vaak? Softdrugs, namelijk Harddrugs, namelijk Ervaar je dat als problematisch?
Heb je ervaring met gokken? JaNee
Hoe vaak? Om hoeveel geld (ca. € per keer)?
Ervaar je dat als problematisch? JaNee
Hoe vaak maak je gebruik van social media/games/internet? Ervaar je dat als problematisch? JaNee
Wat zijn je bron(nen) van inkomsten? Kun je hiervan rondkomen?
Heb je schulden? JaNee Zo ja, bij welke instelling/ouders/familie/anderszins? Is er een terugbetalingsregeling getroffen, of is er sprake van schuldsanering?
Heb je zelf geld aan mensen uitgeleend?
Bedrag 1 € Aan
Bedrag 2 € Aan
Is er een regeling getroffen?
Heb je spaargeld? Ben je tevreden over hoe je met geld omgaat?
Kun je een beschrijving van jezelf geven (bijv. vrolijk, somber, driftig, geduldig, etc.)? Hoe denk je dat anderen je beschrijven? Hoe is je gevoel van eigenwaarde? Kun je voor jezelf opkomen, grenzen aangeven en bewaken?
Wat versta je onder vrienden? Heb je zulke vriend(inn)en? JaNee Indien ja, hoe vaak zie je die? Vaak (1x/maand of vaker)Soms (minder dan 1x/maand)Zelden (minder dan 1x/jaar)Nooit Ben je tevreden met dat aantal contacten? JaNee Ben je tevreden met die frequentie? JaNee
Wat versta je onder kennissen? Heb je zulke kennissen? JaNee Indien ja, hoe vaak zie je die? Vaak (1x/maand of vaker)Soms (minder dan 1x/maand)Zelden (minder dan 1x/jaar)Nooit Ben je tevreden met dat aantal contacten? JaNee Ben je tevreden met die frequentie? JaNee
Hoe is het contact met je buren? Heb je iemand die je een vertrouwenspersoon zou noemen?
Hoe beleef je seksueel contact? Ben je hier tevreden over? Heb je wisselende seksuele contacten? Bescherm je jezelf (vrij je veilig)?
Vind je dat jouw huidige taken en verantwoordelijkheden passen bij je leeftijd en levensfase? Voel je je in voldoende mate opgewassen tegen deze taken en verantwoordelijkheden? Zo nee, welke? Hoe zie je je toekomst, heb je toekomstplannen? Wat is voor jou belangrijk in het leven, wat maakt het leven waardevol?
Ik geef toestemming voor het verwerken van bovenstaande (bijzondere) persoonsgegevens voor het doel van deze intake, conform het privacybeleid.
